【별지 제2호 서식】

개인정보 수집·이용 및 시설물이용에 대한 동의서
성명		생년월일
주소		연 락 처
본인은 비콘그라운드 시설 대관에 앞서, 다음의 목적을 위해 사용되는 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산시설공단이사장 귀하
비콘그라운드 시설대관을 위하여, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조 등에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. ■ 수집·이용하는 정보 항목 ○ 개인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항 ○ 법인 : 단체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등 법인관련 사항 ■ 정보 수집·이용 목적 ○ 비콘그라운드 시설대관에 따른 신청서 접수 및 대관 심의, 관리(승인 및 각종 고지사항 안내 등), 세금계산서발행 등 최소한의 범위 ■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 개인정보의 수집목적 및 제공받은 목적이 달성된 때에는 지체없이 파기 ○ 단, 관련법령의 규정 및 방침에 의하여 일정기간 보유하여야 할 필요가 있을 경우 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조(보존기간)에서 정한 보유기간
상기와 같이 개인정보 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 시설물 이용에 관한 동의 ○ 비콘그라운드시설 대관에 따른 시설물 이용 등에 대하여 원상복구 의무를 가지며, 원상복구 미 이행 시 향후 대관에 제한에 동의합니다.
상기와 같이 대관시설물 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 ○ 귀하는 개인정보 수집 및 이용 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거 부 시에는 대관신청 및 사용이 제한됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오